Enfermedades retinales hereditarias (IRD's)

¿Qué son las Distrofias Retinales?

Las distrofias retinianas son un conjunto heterogéneo de enfermedades hereditarias que provocan una pérdida progresiva y severa de visión dado que alteran la anatomía y/o la función de la retina. Actualmente no tienen cura, aunque se está investigando para poder tratarlas, en los próximos años, con terapias génicas y celulares.

Estas patologías pueden causar daño en los fotorreceptores, ya sean predominantemente, los conos (responsables de la visión en detalle y de color), los bastones (especializados en la visión nocturna y periférica) o ambos a la vez. Es el caso de la enfermedad de Stargardt, la retinosis pigmentaria o la distrofia de conos-bastones, respectivamente.

También hay ciertas distrofias hereditarias, como la retinosquisis juvenil, la vitreoretinopatía exudativa familiar o el síndrome de Stickler, en las que se producen alteraciones del vítreo y de la retina. En otras, como la coroideremia, el problema de base está en la coroides, capa situada por debajo de la retina.

La mayoría de distrofias de retina son enfermedades localizadas exclusivamente en el ojo, aunque a veces pueden asociarse a manifestaciones extraoculares (síndrome de Usher, síndrome de Bardet-Biedl) en cuyo caso hablamos de distrofias retinianas sindrómicas.

Por su baja prevalencia, las distrofias de la retina son consideradas enfermedades “raras” (afectan a menos de 1 de cada 2.000 personas).

¿Por qué se producen?

Las distrofias retinales hereditarias (IRD´s por sus siglas en Ingles), son un grupo de enfermedades que resultan de la presencia de variantes patológicas en nuestro DNA. El DNA contiene la información genética que se transmite de ambos padres a sus hijos. Estas variantes en el DNA pueden ser heredades de ambos padres, uno de ellos, o también pueden ocurrir espontáneamente en algún miembro de la descendencia.

Existen 3 patrones de herencia que pueden originar una IRD, estos incluyen las herencias Autosómico Dominante (AD), Autosómico recesivo (AR) y Ligada a X. Es importante conocer el patron de herencia para facilitar la diagnóstico del tipo de IRD y como puede ser tratada.

Herencia dominante: suelen haber afectados en todas las generaciones de la familia, ya que las personas portadoras de la mutación responsable de la enfermedad presentan la patología. Esta se transmite aproximadamente al 50% de los descendientes, como la enfermedad de Best.

Autosómico recesivo (AR). Es un modo de herencia en el cual el individuo afectado recibe 2 variantes recesivas del gen de ambos progenitores. Ambos progenitores son portadores de 1 copia normal del gen y de una copia con la variante patogénica. Los progenitores no presentan el rasgo o enfermedad debido a que la copia normal del gen es suficiente para producir el producto proteico o enzima necesaria para la funcion normal de la retina.

Si ambos progenitores son portadores, existe un 25% de posibilidades al azar que un hijo herede ambas copias patogénicas y desarrolle una IRD. Existe un 50% de posibilidades de que un hijo herede solo una copia patogénica y una copia normal (estado heterocigoto) al igual que sus progenitores. Finalmente, existe un 25% de posibilidades de que herede ambas copias normales del gen, en cuyo caso no presentará una IRD ni será portador. Así ocurre en la enfermedad de Stargardt.

Ligado al cromosoma X. El modo de herencia ligado a X significa que la variante se localiza en el cromosoma X. Las variantes ligadas a X no causan los mismos problemas en hombres y mujeres. Las madres portadoras transmitirán la variante patogénica al 50% de sus hijos hombres y el 50% de sus hijas serán portadoras. Por otra parte los hombres afectados por la enfermedad, transmitirán la variante al 100% de sus hijas quienes serán portadoras y no transmitirán la variante a sus hijos hombres. En este grupo se engloba, entre otras, la coroideremia.

La retinosis pigmentaria, la distrofia de la retina más frecuente, es un ejemplo de patología que puede transmitirse a través de los tres patrones de herencia mencionados, en función del gen implicado.

La genética de las distrofias de retina es compleja: una misma patología puede estar causada por varios genes y, a la vez, un mismo gen puede estar relacionado con diferentes enfermedades. Actualmente, se han descrito más de 250 genes asociados a las distrofias retinianas, aunque se estima que todavía faltan muchos por identificar.

Algunas mutaciones o variantes patogénicas causantes de IRD´s son mas severas que otras, por lo que su médico tratante no solo debe estar interesado en el gen que no funciona adecuadamente, sino que tambien en como la vision se afecta o afectará. Identificar el tipo específico de variante ayudará a entregar un diagnóstico correcto al paciente y permitir su orientación hacia ensayos clínicos de terapia en curso. El diagnóstico genético está actualmente dispobible para identificar la mayoría aunque no todas las variantes causantes de IRD´s.

Síntomas

Los síntomas, así como la rapidez de su evolución, varían según el tipo de distrofia de retina y cada paciente. No obstante, los más comunes son:

Pérdida de agudeza visual: dificultad para apreciar detalles y realizar tareas de precisión.

Reducción del campo de visión: visión “en túnel” o aparición de “puntos ciegos” (escotomas).

Ceguera nocturna: problemas para ver de noche o en ambientes oscuros y mala adaptación a situaciones de poca luminosidad (nictalopía).

Fotofobia y deslumbramientos: Molestias ante la luz y visión de “flashes” o reflejos en condiciones de alta luminosidad. El paso de un ambiente claro a un entorno oscuro –y viceversa– también genera problemas.

Otros posibles síntomas pueden ser la percepción deformada de objetos (metamorfopsia) o la alteración en la percepción de los colores (discromatopsia).

¿Como se realiza el diagnóstico?

Cuando existe la sospecha de que un paciente presenta una IRD, el paciente debe ser referido a un oftalmólogo dedicado a la oculogenética, quien realizará una evaluación detallada. Los objetivos del examen son establecer un diagnóstico específico, iniciar un tratamiento para la condición en particular, contactar al paciente y su familia con servicios de apoyo como rehabilitacion y baja visión, educar a otros miembros de la familia sobre los riesgos de la enfermedad y entregar informacion actualizad sobre ensayos clinicos y nuevos tratamientos.

El estudio inicial y los examenes de seguimiento deben incluir:

Historia clínica: Incluyendo la agudeza visual, antecedentes médicos, medicamentos actuales y pasados, alergias y antecedentes oftalmológicos.

Historia familiar: Un genograma o pedigree que indique las relaciones genéticas y las enfermedades relevantes de la familia que indiquen patrones de enfermedades a nivel familiar y como estas fueron transmitidas. Estos antecedentes orientarán sobre el diagnóstico y sobre qué miembros de la familia podrían estar en riesgo de estar afectados.

Examen oftalmológico que incluye:

Dilatación pupilar con la finalidad de permitir el examen de la retina.

Refracción. La medicion de la capacidad de visión a distancia y cercana.

Biomicroscopía: Es un procedimiento no invasivo que utiliza un microscopio y luz brillante para observar las diferentes partes del ojo.

Oftalmoscopía indirecta: Examen no invasivo que permite examinar el segmento posterior del ojo, incluyendo la retina.

Examenes de imágenes que incluyen:

Fotografía retinal: Una foto de la superficie interna del ojo

Tomografía óptica Coherente (OCT): Un test que permite tomar imágenes tipo “cross-sectional” o cortes transversales de la retina. Permite medir el grosor de la retina asi como evaluar la estructura de sus diferentes capas.

Autofluorescencia (FAF). Test que permite evaluar indirectamente la funcion del epitelio pigmentario de la retina (RPE).

Campo visual: Medición que permite evaluar el campo visual central y periférico así como su evolucion en el tiempo.

Electroretinograma: Este test permite medir la respuesta electrica de las células retinales, específicamente de los Conos y Bastones.

Test genético: Idealmente el paciente debe reunirse con un asesor genético (alguien especializado en el proceso de test genético y de educación al paciente) para determinar la mejor aproximación y el mejor test para el paciente en particular.

Al paciente se le toma una muestra de sangre o saliva que es enviada a un laboratorio para análisis. El test confirma o no el diagnostico especifico de la IRD. El diagnóstico genético es comunmente un requerimiento de particupacion en diversos ensayos clinicos (ver Por qué el test genético es importante?).

¿Por qué el diagnóstico genético es importante?

Identificar la causa genetica de la enfermedad es una parte relevante del manejo de los pacientes con IRD´s. En muchas ocaciones, el tipo específico de IRD de un paciente es dificil de determinar basandose solo en examenes oftalmológicos.

Los resultados del test genético permiten un diagnóstico específico, ayudan a determinar potenciales opciones de tratamiento, entregan informacion sobre potenciales riesgos de la enfermedad a otros miembrso de la familia e identifican potenciales riesgos de compromiso de otros órganos del paciente que pudiesen ser afectados.

En el caso de niños, el test genético identifica aquellos que pudiesen tener riesgo de otros problemas de salud y quienes se podrian beneficiar de diagnóstico precoz y terapia.

El médico puede solicitar el test, tomar la muestra y guiar al paciente y su familia sobre los resultados del examen, discutir los impactos del mismo para el paciente y otros miembros de la familia y orientar a parejas sobre planificación familiar.

¿Como se pueden prevenir?

La información genética contenida en el ADN de cada persona es la que determina que se desarrolle una distrofia de la retina y, por tanto, estas patologías hereditarias no se pueden prevenir. Sin embargo, un aspecto en el que sí se puede incidir es en su detección precoz por parte de oftalmólogos especialistas, mediante una revisión ocular completa que incluya una buena anamnesis y una exploración exhaustiva del fondo de ojo, además de técnicas complementarias, como el OCT, la autofluorescencia retinal o las pruebas electrofisiológicas.

A menudo, las distrofias retinianas no son evidentes hasta fases avanzadas, cuando sus síntomas se hacen patentes. Para poder anticiparse a la enfermedad y predecir su evolución, es de gran utilidad conocer la causa molecular que la desencadena en cada paciente a través del diagnóstico genético, que también permite confirmar el diagnóstico clínico, identificar el patrón de herencia y ofrecer asesoramiento genético a la familia, indicando la probabilidad de transmitir la patología y alertando a los familiares portadores.

Asimismo, el diagnóstico genético abre la puerta a prevenir, detener o revertir en el futuro la pérdida de visión de los pacientes afectados, mediante el desarrollo de nuevas terapias individualizadas que están en investigación.

¿Existen tratamientos?

El objetivo del tratamiento está enfocado en enlentecer el avance de la enfermedad. No todas las IRD´s tienen tratamiento, sin embargo, hay mucha investigacion en el desarrollo de nuevas terapias para los diferentes tipos de IRD´s. Estas terapias buecan detener el avance de la enfermedad y devolver algun grado de vision a los pacientes a traves de terapias específicas o incluso estimular vision a traves de un dispositivo llamado “Retina artificial”.

Los tipos mas importantes de terapia incluyen:

Agentes neuroprotectores: Son un tratamiento que busca prevenir la muerte de la célula y enlentecer la degeneracion de los conos y los bastones.

Terapia génica: Reemplazo de un gen defectuoso o incorporar un nuevo gen con el objeti de detener, curar o mejorar la capacidad de funcionamiento de las células de la retina.

La terapia génica está disponible actualmente para tratar una condicion llamada Amaurósis Congénita de Leber por mutación bi alelica del gen RPE65, bajo el nombre comercial de Luxturna. Hay investigaciones en distintas partes del mundo para otras mutaciones en otros genes.

Prótesis Retinal (retina artificial): La prótesis retinal restaura cierto grado de visión para los pacientes utilizando un microchip que convierte las imágenes captadas por una camara utilizada por el paciente en un estímulo eléctrico enviado inhalambricamente al ojo y posteriormente al cerebro.

Los pacientes con IRD´s deben recibir apoyo multidisciplinario. El equipo profesional debe incluir al menos:

Oftalmólogo

Asesor genético
Especialista en Baja Visión
Trabajor(a) social

¿Qué puedo hacer si tengo una IRD?

Los pacientes con IRD´s deben tener un rol activo en el tratamiento de su enfermedad y estar al corriente de ensayos clínicos. Existen numerosas herramientas, servicios y fuentes de informacion para pacientes y sus familias a los que acceder para mantenerse informado y encontrar ayuda.

Acceder a un test genético que entregue al equipo médico mas detalles sobre el diagnóstico y permita recomendar el mejor tratamiento posible para la IRD específica. Un test genético es generalmente un requisito para poder participar en algun ensayo clinico.

Participar en organizaciones de pacientes con IRD´s o conectarse con alguna organización via on line. Las organizaciones de pacientes son una fuente de apoyo para los pacientes y sus familias, permiten aprender estrategias para lidiar mejor con la enfermedad y ayudan a mejorar la calidad de vida.

Conectarse con organizaciones a nivel local que entreguen servicios de apoyo para personas con ceguera o discapacidad visual. Existen unidades de baja visión, rehabilitación, apoyo psicológico, entrenamiento en actividades laborales de inclusión, entrenamiento de movilidad, uso de bastón, uso de tecnologías de asistencia y asesoramiento. Link a Baja Visión.

Algunos pacientes con IRD´s y pérdida de visión, pueden beneficiarse de un perro guia. Un perro guia está especialmente entrenado para ayudar a una persona con discapacidad visual severa o ceguera. Informacion sobre perros guias en el siguiente link.